P D R pankreatoduodenálna resekcia

Píšem to pre kolegov v nešťastí a ich blízkych, možno sa to niekomu uľahčí, keď si to prečíta, možno niekomu pomôže moja skúsenosť.

Predtým
Začalo sa to pred rokom. Išiel som, ako obvykle, podstúpiť každoročnú lekársku prehliadku. Začína sa to testami.. Prešiel som, dostal som výsledok, rozhodol som sa ísť k gastroenterológovi a počul som, že „hemoglobín“ je príliš malý, mal som urobiť endoskopiu.. Nechcel som to, samozrejme, dlho odmietať, ale presvedčiť.. Operácia nie je samozrejme veľmi príjemná a teraz som počul.. prerušil sa šepot lekára: „wow..“ ukáže sa v dvanástniku akýsi nádor nejakého druhu Vaterovej bradavky. Predtým som nepociťoval žiadne nepríjemné príznaky a nepripisoval som tomu veľký význam:... nikdy nevieš... môžem byť, bol som akýsi zdravý, veselý a ničoho som sa nebál.. O týždeň nato povedali, že prídu znova, urobte biopsiu nádoru tejto bradavky veľmi veľkého Vatera (BDS).. Prišiel, samozrejme, injekčne podaný s niečím anestetickým, urobil štipku. Povedali mi, aby som prišiel pre výsledok do tej a tej nemocnice, do laboratória, vedľa bývalého výkonného výboru.. Potom som sa znepokojil, začal čítať a hľadať informácie, čo to môže byť.. Ukázalo sa, že to môže byť veľmi nepríjemné, mierne povedané, rakovina. BDS. Ukazuje sa, že v ľudskom tele je to dôležitý prvok, o ktorom málokto počul, cez túto veľmi bradavku sa do dvanástnika dostáva žlč a enzýmy produkované pankreasom..
Takéto prípady sú dosť zriedkavé, asi 0,5% všetkých onkologických ochorení. Hmm. No, premýšľal som, čo robiť, kam utiecť? Išiel som do Smolenskoe, k Xéninmu hrobu, opýtal som sa, ako by som mohol pomôcť nášmu svätému. ochranca a asistent.. No, a potom do laboratória, pre výsledok. Výsledkom bolo toto: adenokanceróm... Povedať, že odradil, nehovoriac, bol som doslova zrazený, nevedel som hovoriť.. nerozmýšľal som.. prišiel som domov, je to tam ešte horšie. Moja žena, moja jediná a posledná manželka, deti, hovorila s ťažkosťami, je ťažké a jednoducho desivé sa na ňu pozerať. Ja, človek vo všeobecnosti, nie starý vo veku 50 rokov, sa ukázal byť odsúdený na zánik... cez noc a neočakávane, ale nič nenasvedčovalo tomu, že.
Ale.. prežil.. ten večer nejako. priatelia zavolali, príbuzní podporovaní. A teraz sa objavila otázka, čo robiť, v skutočnosti existuje len jedna možnosť s takouto diagnózou, urobiť PDR - pankreatoduodenálna resekcia (operácia Whipple). Otázka bola, kde to urobiť? Gastroenterológ, ktorý to všetko objavil, mi odporučil jedno málo známe lekárske stredisko v širokých kruhoch obyvateľstva, ktoré má v týchto veciach dobré meno, so špecialistami..
A išiel som tam. Tam to skutočne prijali normálne, bez peňazí a úplatkov. Zaobchádzali s ním opatrne, všetko rozprávali a vysvetľovali.
Ukazuje sa, že takáto operácia je jednou z najmodernejších a veľmi zložitých, je jej pridelená kvóta, musí sa zvoliť, ale prípady ako ja sú zriedkavé. Takže som tam a mimochodom prišiel na súd, takže som bol zahrnutý do plánu na ďalší mesiac. Samotná operácia spočíva v úplnom odstránení dvanástnika, časti pankreasu, prípadne časti žalúdka, žlčníka a všetkých kanálikov, žlčových ciest a tých, ktoré vedú z pankreasu. Potom sa z časti, vlastného tenkého čreva pacienta, celá vec rekonštruuje nanovo. Vysvetľujem to najlepšie, ako viem, aby to bolo jasné aj neodborníkom, lekárom, samozrejme, keby si to prečítali, asi bude čo naprávať. Existuje niekoľko možností, ako to urobiť, a rôzni chirurgovia uprednostňujú rôzne, ale to všetko sa samozrejme považuje za akrobaciu pre nich, chirurgovia.
Samotný nádor bol 2,5 cm, počítačová tomografia neukazovala nič zvláštnejšie... takže k nádoru išla cieva. Chirurgovia mi vysvetlili, že trochu viac a tento adenokarceróm, ktorý by narástol, by upchal potrubie a potom by som mal súčasne obštrukčnú žltačku a pankreatitídu, keby sa mi to stalo v mori, výsledok by bol jednoznačný, hral by som v plastovom vrecku a v rybej komore lodného artelu ( toto je obchod s potravinami), za následné odoslanie tela príbuzným na náklady spoločnosti.
Samotný zákrok mal robiť vedúci oddelenia, vyznamenaný chirurg Ruskej federácie, človek, ktorý má v takýchto veciach veľké skúsenosti a vynikajúcu reputáciu. Dostal som pridelený termín, kedy som mal prísť do nemocnice, vysvetlili mi, čo si mám vziať a ako čo,... alebo predtým, vtipné je, že som nikdy nebol v nemocnici.. Potom som samozrejme povedal svojim príbuzným a všetkým, ktorí to považovali za potrebné, o mojich problém. Začali sa hovory, sympatie, podpora, všetko bolo veľmi dojemné. Podľa štatistík asi 5% takýchto operácií končí „tragickým“ výsledkom a všetky pravdepodobné smutné pooperačné komplikácie vedúce k tomu istému sú tiež veľmi pravdepodobné.. Preto som dal veci do poriadku, napísal som manželke pokyny, čo a ako robiť, ak sa niečo stane, vložiť to nenapísal svoj denník ani závet. Nemalo to zmysel, a tak by všetko išlo tomu, kto to potrebuje. Rozprával som sa s najstarším synom, vysvetlil som mu, čo a ako..
Bolo tiež potrebné dať do poriadku duchovné a duševné záležitosti. Ďakujem svojmu starému priateľovi Igorovi, mužovi Cirkvi, ktorý mi s tým pomohol. Išli sme k jeho spovedníkovi, otcovi Valerymu. Vyznal sa a prijal sväté prijímanie, dostal požehnanie a pokyny. Veľmi ma posilnil a povzbudil.. Boh daj zdravie tomuto úžasnému človeku. Sám, ako sa ukázalo, už niečo podobné zažil a Pán sa nad ním zľutoval..
Takže skoro ráno... 200. októbra... roku som dorazil do zdravotníckeho zariadenia, kde som musel stráviť takmer tri mesiace.. Bola to dobre zrekonštruovaná a na ruské pomery dobre vybavená bývalá rezortná nemocnica. Vo vstupnej hale bolo obrovské akvárium, pohodlné kreslá a pohovky, personál bol úhľadný a zdvorilý. Bol som umiestnený na trojlôžkovom oddelení so všetkým vybavením a začal som sa pripravovať na operáciu, varoval som však, že za vybavenie bude treba zaplatiť určitú sumu, ktorá však nie je príliš veľká, v porovnaní s problémami, ktoré ma postihli.
Príprava spočívala hlavne v absolvovaní všetkých druhov testov a trvala tri dni. Večer pred operáciou ma navštívil anestéziológ, lekár špeciálnej a veľmi dôležitej špecializácie, ktorý spravidla v takýchto zariadeniach používa veľkú váhu. Počul som, že sú to anestéziológovia, ktorí pred operáciou riešia s pacientmi klzké materiálne problémy. a bol psychicky pripraveny na ich diskusiu, ale on nehovoril o nicom okrem zakrokov predo mnou, pytal sa ma na moje choroby, alergie a hotovo. Nikto odo mňa nepýtal ani cent pred fondom zdravotného poistenia, ani pred operáciou, ani po nej.. Ani jedna sestra, ani opatrovateľka, ani lekár mi odo mňa počas celého pobytu nevzali ani cent. Všetky platby, ktoré boli realizované iba prostredníctvom pokladne.
Podpísal som aj špeciálny papier - súhlas s operáciou, ktorý som zvlášť neprečítal, nejako to nebolo na tom.
Večer pred operáciou som sa sám na všetkých takýchto miestach nemotorne a bolestivo holil dosť dlho. potom mi dali prvýkrát v živote klystír..
Pokojne som zaspal. Vstával som o 6 ráno, zložil si veci, napísal poznámku,
Priviazal si prsný kríž na zápästie pravej ruky.. Vyzlečený,
Obliekla som si nejaké zvláštne tenké jednorazové oblečenie ako spodnú bielizeň ponorky, ktorú mi dali. potom pre mna prisiel nosnik a odviezli ma na ňom hlavou najprv na operacnu sálu.. bola tam dost zima, este sa neutopili. Alebo sa to možno deje naschvál, neviem.. Prišiel anesteziológ, známy, donútil ma zohnúť sa a vpichol mi niečo do chrbtice alebo miechy? Operačná sála bola pre dve miesta a vedľa stola sa podobné manipulácie uskutočňovali aj so ženským telom. Potom som dostal anestéziu a ja som ako tichý a bez akýchkoľvek snov zaspal a opakoval som, ako ma otec Valery učil „Pane Ježišu Kriste Bože, synu Boží, odpusť mi a milosrdenstvo nado mnou, hriešnikom.“.

Otázka ma vymanila zo zabudnutia: „Počuješ ma?“ Odpovedal, že áno, dobre ťa počujem.. a potom sa opäť ponoril do spánku.
Zákrok prebiehal ráno do 16:00 a ja som sa nakoniec k sebe dostal až na ďalšie ráno, potom vypli umelú ventiláciu pľúc, vytiahli z hrtana hrubé vlnité hadičky.. V každej nosovej dierke som sa hadičkou ocitol v nasledujúcom stave, kde- potom dovnútra, z príčinného miesta trubica a z brucha tri trubice z rôznych strán, z ktorých neustále niečo vytekalo a kvapkalo do špeciálnych nádob.. Neviem povedať, čo presne. zjavne žlč, žalúdočná šťava. a podobné veci. V žilách sa neustále a nepretržite niečo prelievalo kvapkadlom. Potom som veľa bolesti nezažil, len som bol veľmi smädný, ale nedal som ho, dali ho aj piť cez kvapkadlo, a tak to bolo prvé dva dni asi.. Keď mi konečne dali trochu vypiť zo špeciálnej misky na pitie, zažil som skutočné potešenie.
Zarazil ma postoj k pacientom na jednotke intenzívnej starostlivosti. Všetky sestry
boli tam mladé krásne dievčatá, starostlivé, kompetentné a milé.
Medzi nimi bol jeden chlap, záchranár a tiež fajn chlapík. Je zrejmé, že práca sestier na jednotke intenzívnej starostlivosti sa považuje za prestížnu a dobre platenú. Koľko presne sa tam však dostanú, sa mi nepodarilo zistiť.
Niekde na druhý deň mi vytiahli hadičky z nosa.. Stále som nechápal, prečo tam sú, manželka mi priniesla slúchadlo, začalo to byť zábavnejšie. Ale začali sa problémy iného druhu, po prvé to bolelo ležať na chrbte, po druhé, začali sa problémy s hladinou cukru v krvi, po tretie začal kašľať, čo bolo veľmi bolestivé, pretože cez celé brucho bol obrovský steh prešitý nitkami a skutočne boli všetky vnútornosti rozrezané a znova prešité. Ukázalo sa, že môj cukor stúpol na 17, pretože som dostal intravenózne glukózu na jedlo. a môj pankreas bol čiastočne otchikov a zjavne neprodukoval inzulín v potrebnom množstve. Ona, pankreas, všeobecne, v prvý deň urobila salvu
jeho tajomstvo, ktoré, ako mi vysvetlili, začalo rozpúšťať v mojich črevách a brušnej dutine všetko, čo sa nedostalo dovnútra, čo spôsobilo obrovské problémy, ale to až neskôr. Medzitým som sa postaral o kašeľ.
Pokiaľ si dobre pamätám, úmrtnosť na zápal pľúc bola jedným z hlavných faktorov úmrtnosti po takýchto operáciách. A samotná operácia prebiehala pri takej teplote, že nebolo divu, že neprechladla. Počas ranného kola a pravidelne sa konal o 9:00, kde som bol vyšetrený ošetrujúcimi lekármi a nemocničnými orgánmi, zdieľal som pochybnosti o svojich pľúcach a zápaloch pľúc. Na moje prekvapenie bol veľmi skoro na jednotku intenzívnej starostlivosti prinesený prenosný röntgenový prístroj. Videl som to prvýkrát. Spravili mi fluorografiu a určili, že spútum sa hromadí v ľavých pľúcach.
Čoskoro prišli ďalší ľudia so špeciálnym prístrojom na odsávanie spúta z pľúc... okamžite sa objavil anesteziológ a povedal:
„pozri sa, teraz to bude krajšie“ a vstrekla mi promedol. Nehovoriac o tom, že som zažil nebeskú blaženosť, ale stalo sa oveľa príjemnejším žiť a nie tak bolestivým. Špeciálne črevo som bez problémov prehltol a prostredníctvom neho sa spúta úspešne vypumpovalo z pľúc. Začali mi injekčne podávať inzulín, takže to bolo jednoduchšie aj s cukrom, ale neustále ma tŕplo v chrbte a neustále na ňom ležalo.
Život na jednotke intenzívnej starostlivosti začína veľmi skoro: o 6 ráno príde sestra a odovzdá všetkým teplomery.. potom sa začne s výberom krvných testov a iných tekutín, potom sa obíde a predpíše sa liečba, po ktorej začnú niekoho vyberať, priviesť niekoho nového, niekedy sa ukáže, že zloženie bude zmiešané žena-muž, niekto zastoná, niekto chrčí, niekto chrápe a niekto kričí... všeobecne sa po týždni strávenom na jednotke intenzívnej starostlivosti dramaticky mení pohľad na život: začnete sa vzťahovať k nahým mužom a ženám a ich prírodné zásielky.
Niekde na šiesty deň ma nenaložili vozíkom a nezvalil som sa späť na oddelenie, z ktorého som pred týždňom odišiel. Bol som veľmi optimistický a sľúbil som, že za pár týždňov vypíšem.
Ocitol som sa na svojej širokej palande, prešiel som na toaletu a napil sa polievky. a všeobecne sa začali cítiť rekonvalescenčne. Pamätám si, že na druhý alebo tretí deň ma navštívili indickí študenti z pediatrie, s ktorými som mal svojim spôsobom pekný rozhovor o mojich chorobách a ich rodnom Bombaji, kde som musel navštíviť viackrát a zároveň som si spomenul na nové slovo, pred ktorým som nemusel používať - ​​vnútornosti (črevá). A čo je najdôležitejšie, bol som informovaný, že mám prvé štádium rakoviny, ktoré mi dalo nejaké šance na pomerne dlhý život, napríklad asi na päť rokov. Zdalo sa, že sa všetko zlepšuje. ale nie, z jednej tuby, ktorá mi trčala z pravej strany brucha, sa niečo vylialo, také, no, nie čo treba. Teplota po večeroch začala stúpať na 38,5, povedali mi, že mám absces kvôli tomu, že tam tajomstvo pankreasu niečo rozpustilo.
V ten istý deň ma preložili na purulentné oddelenie lekárskeho centra.,
ktorý bol v druhom krídle budovy. Každý deň mi začali čistiť ranu na pravom boku a robili to bez lokálnej anestézie, ktorá bola veľmi bolestivá. Vyčistili to takto: vložili do rany turundu a potom ju vybrali. Hnusné slovo turunda znamená také bičík z obväzu.
Do rany tiež naliali žiarivo zelenú farbu alebo peroxid vodíka. keď prvýkrát nalievali žiarivo zelenú farbu, len ma začali búchať a ja som sa jemným trasením zatriasla. Taká je reakcia. Čoskoro vysvitlo, že to všetko nemalo žiadny účinok, a preto sa na mojom oddelení objavil známy anesteziológ, urobil mi uspávací ukolchik a v celkovej anestézii mi bol čipovaný ďalší rez do brušnej dutiny nad prvou dierou, z ktorej, ako sa neskôr ukázalo, tiekla hnisavosť. Teraz vpravo som už mal dve diery. V tom čase už boli otvory vľavo utesnené omietkami a z nich boli odstránené rúrky. Počas denného obliekania sa do pravého horného rohu nalial peroxid alebo iná dezinfekčná kvapalina, ktorá sa vyliala zo spodného. Boli tam tlačené aj turundy, aby ich vytiahli zo spodnej diery.. Z dolnej sa vlastne neustále a hlavne v noci niečo sypalo.. a čoskoro vysvitlo, že moja brušná dutina komunikuje s črevami prostredníctvom fistuly a napoly strávenej potravy padá z nej do rany..
Povedal to vedúci oddelenia celkom pokojne a povedal, že všetko je tak, ako malo byť a moja fistula sama prerastie. Prekvapivo sa to tak stalo. Je zrejmé, že to bol skutočne Ctihodný lekár a osoba s veľkými skúsenosťami v oblasti hnisavého chirurgického zákroku. ale zatiaľ sa všetko iba zhoršovalo a ja som už nedokázal sám vstať z postele. Moja žena mi priniesla lano a ja som ho priviazal o chrbát, natiahol sa k nemu a postavil sa, ale bolo to veľmi bolestivé a mučivé.
Na rad prišla tretia operácia po sebe v celkovej anestézii. Opäť uspávajúci ukolchik, opäť rez v oblasti abscesu, opäť silné pooperačné bolesti. Teraz som mohol vstávať iba s pomocou svojej sestry alebo spolubývajúcej. Večer bola teplota stále vysoká a z rán sa valil hnis, ktorý sa valil cez plachty a oblečenie. a tak denne. asi dvadsať dní. Nedali mi žiadne antibiotiká, to bola taktika liečby, vysvetlili mi, že toto je posledná možnosť a je lepšie sa bez toho zaobísť. Na konci prvého mesiaca pobytu v zdravotníckom zariadení som schudol 25 kg, pohyboval som sa veľmi ťažko a dokonca som ťažko sedel, nič nebolo, svaly na zadku mi niekde zmizli, zostali iba kosti.
V tomto období som sa už v nemocnici stal vlastným ľudom, stretol som všetkých, videl som najrôznejších pacientov a počul som od nich veľa rôznych príbehov, zvyčajne smutných. Moja spolubývajúca, a bola to dvojnásobná manželka, vojenská inžinierka na dôchodku a pracovníčka vojensko-priemyselného komplexu v civilnom živote, padla napríklad obeťou domáceho lekárstva. Pri rybolove neúspešne skočil z člna na breh a so sučkou narazil do podkolennej nohy. išiel na tamojšiu kliniku bol ošetrený ambulantne a bol liečený do tej miery, že jeho hematóm sa zmenil na obrovský absces, ktorý bolo treba otvoriť, takže skončil na oddelení hnisavej chirurgie. Každý deň čistili a obväzovali jeho obrovskú ranu.
a do večera tiež stúpala jeho teplota a z obväzov tiekla krv a hnis. Naštvane všetkým nadával a snažil sa sťažovať. Pozerali sme s ním nepretržite televíziu a úprimne povedané, nenávidel som policajtov, Glukhareva a postavy všetkých ďalších idiotských televíznych programov. Mohli sme sledovať iba normálne programy o rybolove, futbale, kultúre a niekedy aj náš piaty kanál, zvyšok bol iba nevoľný. Všeobecne sme boli kŕmení slušne, ale mala som veľmi jemnú stravu N1, nič iné ako kašové polievky a cereálie.
Približne raz za týždeň sa so mnou začali rozprávať o tom, že pri ďalšom ma určite vybijú, potom však teplota opäť stúpla a opustili ma. Každý deň som bol obviazaný a nakoniec mi jedného dňa povedali, že vyzerajú moje rany v žalúdku
„lepšie“. Preto bolo moje prepustenie naplánované na budúci týždeň. Dostal som príkaz, aby som sa objavoval každý druhý deň na obliekanie, to znamená, že sa plahočím cez mesto. A tak nastal významný deň môjho prepustenia, strýko pre mňa prišiel s veľkými ťažkosťami a s pomocou manželky som sa dostal k autu a išli sme domov. Každá diera a električková koľaj ma boleli v podrezanom žalúdku, v meste boli zápchy, ale asi o hodinu sme dorazili domov. Úprimne, nečakal som, že sa vrátim k svojej mačke a pohovke.
Potom boli mesiac opäť bolestivé obväzy, musel som ísť do zdravotného strediska taxíkom. Potom nasledovala návšteva regionálneho onkológa a „údolie smútku“ ľudí - mestská onkologická ambulancia na Berezovovej, kde ma nezaregistrovali, rozhodli, že nie je núdza. Sám som svoje postihnutie neformalizoval, pretože som v tom nevidel žiadny zmysel..
A teraz prešiel asi rok. Počas tejto doby bolo všetko. Všetky druhy komplikácií: tromboflebitída, pečeň, neustále problémy s trávením, hemoroidy.. Ale s pomocou svojich priateľov som si našiel prácu, ktorá ma úplne uspokojuje, a čo je najdôležitejšie, uvedomil som si, aký cenný je každý deň tvojho života sám o sebe. Samozrejme chápem, že pacient s takouto diagnózou a takouto operáciou očných viečok nie je povinnosťou. ale ktovie, čo je vymerané?
Nedávno som išiel do čínskej čajovne a papagáj mi vytiahol z vešteckej tašky list, ukázalo sa, že to bol Omar Khayyam:
„Tu opäť deň zmizol ako vietor, jemné zastonanie,
Z nášho života, priateľu, navždy padol.
Ale kým budem nažive, nebudem sa báť,
O dni, ktoré pominulo a dni, ktoré sa nenarodili “.

Pankreatoduodenálna resekcia - PDR

Pankreatoduodenálna resekcia (alebo operácia Kausch / Whipple) sa prvýkrát uskutočnila na začiatku minulého storočia. Od roku 1950 sa chirurgický zákrok vďaka pokroku v anestéziológii stal najbežnejšie používaným pri rakovine pankreasu. Táto operácia sa používa dodnes, aj keď sa objavilo niekoľko úprav..

Indikácie pre PDR (pankreatoduodenálna resekcia).

Pankreatoduodenálna resekcia je indikovaná pri rakovine pankreasu, periampulárnej rakovine a v niektorých prípadoch pri chronickej (alkoholickej) pankreatitíde s prevládajúcou lokalizáciou procesu v hlave. Menej často sa indikuje na lézie hlavy pankreasu, ako je cystadenokarcinóm, rakovina endokrinného systému, mukózny cystadenóm, serózny cystadenóm atď..

Iba 20% pacientov má možnosť podstúpiť tento chirurgický zákrok. Jedná sa hlavne o pacientov, u ktorých je nádorový proces lokalizovaný v hlave pankreasu a nerozšíril sa do žiadnych blízkych veľkých krvných ciev, pečene, pľúc atď. Pred identifikáciou potenciálnych kandidátov sa vykoná dôkladná diagnostika..

Niektorí pacienti majú možnosť podstúpiť laparoskopickú operáciu, ktorá vedie k zníženiu straty krvi, kratšiemu pobytu v nemocnici, rýchlejšiemu zotaveniu a menším komplikáciám.

Absolútne hodnoty:

  • Rakovina hlavy pankreasu.
  • Rakovina dvanástnika.
  • Cholangiokarcinóm (nádor z buniek žlčových ciest alebo žlčových ciest pečene).
  • Rakovina ampuly (oblasti, kde žlč a pankreatický vývod vstupujú do dvanástnika).

Relatívne indikácie:

  • Pseudotumarózna pankreatitída.
  • Absces hlavy pankreasu.
  • Prenikanie nádoru žalúdka do hlavy pankreasu.
  • Cysty hlavy pankreasu, komplikované krvácaním do gastrointestinálneho traktu.

Kontraindikácie

U asi 40% pacientov nie je chirurgický zákrok možný, pretože existujú metastázy. V zriedkavých prípadoch sa používa na lokálne pokročilý nádor, ktorý napadol susedné oblasti - mezenterickú žilu alebo tepny, alebo keď sa novotvar rozšíril pozdĺž tela alebo chvosta pankreasu..

Podmienky prevádzkyschopnosti.

Radikálna urgentná alebo elektívna chirurgia klasickej techniky Whipple s odstránením 2/3 žalúdka, žlčníka, hlavy pankreasu a dvanástnika, po ktorej nasleduje obnovenie priechodnosti gastrointestinálneho traktu a žlčových ciest..

Účel operácie.

Cieľom operácie je úplné odstránenie nádoru (R0 resekcia - negatívny resekčný okraj). Nie sú k dispozícii žiadne údaje o uskutočniteľnosti paliatívnej resekcie (resekcie R2) u rakoviny pankreasu. Preto má predoperačné hodnotenie resekovateľnosti nádoru mimoriadny význam..

Na stanovenie resekovateľnosti sa používajú objektívne anatomické kritériá založené na analýze vysoko kvalitných počítačových tomogramov.

Počas laparotómie pred križovatkou žalúdka a pankreasu nie je možné presne určiť lokálnu resekovateľnosť nádoru (vzťah nádoru s celiakálnym kmeňom, hornou mezenterickou artériou (SMA) a miestom sútoku hornej mezenterickej a portálnej žily (SMVV)); preto je povinné predoperačné hodnotenie vzťahu nádoru s veľkými cievami.

Resekovateľné nádory (CT charakteristiky).

  • Intaktná mastná vrstva medzi nádorom s nízkou hustotou, SMA a hornou mezenterickou žilou (SMV).
  • Žiadne extrapankreatické šírenie choroby.
  • Prejazdný sútok SMVV (predpokladá schopnosť resekcie a rekonštrukcie izolovaných úsekov SMV alebo SMVV).
  • Absencia skutočného prerastania nádoru do kmeňa celiakie alebo SMA.

„Hraničná“ resekovateľnosť nádorov.

  • Krátka oklúzia sútoku SMVC s kombináciou so stavom cievnych stien vhodných na protetiku nad a pod oklúznym miestom (predpokladá technickú možnosť resekcie a rekonštrukcie SMV alebo SMV).
  • Nádory, na malej ploche (zvyčajne predoperačné vyšetrenia a príprava na operáciu
  • Faktory: fajčenie, obezita, zhoršená tolerancia k predispozícii na glukózu, rodinná anamnéza (10%), kombinácia s faktormi a syndrómami ochorenia (familiárna pankreatitída, Peitz-Jaegersov syndróm, familiárny syndróm atypických névov spojený s melanómom (FAMMM), dedičný nepolypózny kolorektálny karcinóm. črevá).
  • Klinické vyšetrenie: žltačka, ľavá supraklavikulárna lymfadenopatia, ascites, nutričný stav (úbytok hmotnosti), kardiovaskulárne zdravie, výkonnosť (najdôležitejšie pre hodnotenie operačného rizika).
  • Laboratórne testy: nádorové markery CA 19 9 a CEA, ukazovatele funkcie pečene a hemostázy, klinický krvný test.
  • Röntgen: na vylúčenie metastáz v hrudníku.
  • CT brucha: hodnotenie resekovateľnosti a vzťahu nádoru a pravej bočnej steny SMA (je najkritickejším okamihom zavedenia).
  • Endoskopický ultrazvuk (EUS): indikovaný, ak je nádor CT s nízkou hustotou v hlave pankreasu nezistiteľný.
  • Aspiračná biopsia s jemnou ihlou pod kontrolou EHR: vykonaná na morfologické overenie, ktoré je potrebné na vyriešenie problému predoperačnej systémovej liečby a / alebo chemoradiačnej liečby; ak neoadjuvantná liečba nie je indikovaná, predoperačná biopsia iba oddiali operáciu.
  • ERCP: na endobiliárnu dekompresiu, ak sa operácia oneskorí (zlý fyzický stav, potreba ďalšieho vyšetrenia v prípade sprievodných ochorení alebo pred neoadjuvantnou liečbou).
  • Mechanická príprava čreva.
  • Profylaktická intravenózna antibiotická liečba pred chirurgickým zákrokom.

Chirurgický prístup.

Bežné chirurgické zákroky pri laparotómii si vyžadujú brušný, dlhý rez, ktorý otvorí bruško. Rez by mal byť v súlade s celkovým stavom pacienta. Spravidla sa používa rez nadbruškou v strednej línii, predĺžený 8 cm pod pupkom. Rez je možné zväčšiť odstránením xiphoidného procesu.

Chirurgický prístup pre pankreatoduodenálnu resekciu

Môže sa použiť minimálne invazívny alebo laparoskopický prístup, ktorého výber je ovplyvnený umiestnením nádoru. Tento typ chirurgického zákroku sa odporúča pri rakovine ampúl. Laparoskopický zákrok sa vykonáva malými rezmi do brucha. Operácia sa vykonáva pomocou špeciálneho zdravotníckeho zariadenia. Minimálne invazívny prístup znižuje stratu krvi a riziko infekcie.

Technika pankreatoduodenálnej resekcie.

Snímka zobrazuje schému pred / po operácii PDR (modifikácia bez resekcie distálnej 2/3 žalúdka)

Fáza 1. Mobilizácia podľa Kochera (predĺžený Kocherov manéver).

Po otvorení brušnej dutiny sa mobilizuje dvanástnik a hlava pankreasu. Za týmto účelom sa parietálne pobrušnice vyrezávajú mimo dvanástnika a črevo sa hlúpo exfoliuje spolu s hlavou pankreasu z retroperitoneálneho tkaniva a dolnej dutej žily..

Pankreatoduodenálna resekcia. Mobilizácia pravého ohybu hrubého čreva.

Pankreatoduodenálna resekcia. Mobilizácia dvanástnika podľa Kochera. Tupé oddelenie zadnej steny čreva a hlavy pankreasu od podkladových tkanív.

Fáza 2. Revízia pankreasu.

Expozícia predného povrchu hlavy pankreasu začína čiastočným priesečníkom omenta a gastrointestinálneho väzu, zatiaľ čo sa podviaže pravá gastroepiploická tepna. Mezentéria priečneho hrubého čreva je stiahnutá nadol a žalúdok nahor, parietálne pobrušnice sú rozrezané a mezenterické cievy sú oddelené od hlavy a uncinate proces pankreasu..

Pankreatoduodenálna resekcia. Oddelenie mezenterického koreňa priečneho hrubého čreva a parietálneho pobrušnice od hlavy pankreasu a dolnej vodorovnej časti dvanástnika..

Fáza 3. Priesečník antra žalúdka.

Potom zmobilizujte pylorickú časť žalúdka pozdĺž menšieho zakrivenia, podviazajte a prekrížte pravé žalúdočné a gastro-duodenálne tepny, čím posuniete dvanástnik a hlavu pankreasu trochu smerom dole: spoločný žlčovod a portálna žila sú izolované..

Pankreatoduodenálna resekcia. Malá upchávka je vyrezaná. Bandážovanie a kríženie a. gastroduodenalis.
1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. gastroduodenalis; 3 - v. portae; 4 - ventriculus; 5 - lig. gastrocolicum; 6 - caput pancreatis; 7 - dvanástnik; 8 - vyveďte nás choledochus.

Na úrovni pyloru prechádza žalúdok medzi uloženou buničinou a ich rozložením od seba je odhalený krček pankreasu. V budúcnosti prst vložený pozdĺž horného okraja pankreasu tupo oddeľuje zadný povrch krku žľazy od portálnej žily..

Pankreatoduodenálna resekcia. Žalúdok je odrezaný a stiahnutý doľava, dvanástnikový pahýľ - doprava. Oddelenie žľazového krku od spodného portálu a horných mezenterických žíl.

Fáza 4. Transekcia pankreasu, disekcia pečeňového hilu a odstránenie uncinátovaného procesu.

Pankreatoduodenálna resekcia. Prechod cez žľazu pozdĺž drážkovanej sondy.
1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - ventriculus; 5 - corpus pancreatis; 6 - mezocolon transversum; 7 - priečne črevo; 8 - caput pancreatis; 9 - dvanástnik.

Aby sa zabránilo poškodeniu portálnej žily, mala by sa pod žľazu vložiť drážkovaná sonda alebo prst. Hlava žľazy je opatrne potiahnutá doprava, zrasty sú rozrezané, ligujú sa a prekračujú žilové cievy prechádzajúce z žľazy do portálnej žily, ako aj dolné pankreaticko-duodenálne cievy..

Pankreatoduodenálna resekcia. Mobilizácia zadného povrchu hlavy pankreasu. Ligácia a transekcia venóznych ciev vedúca do portálnych a horných mezenterických žíl.
1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - ventriculus; 5 - v. lienalis; 6 - corpus pancreatis; 7 - v. mesenterica superior; 8 - mezocolon transversum; 9 - a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 10 - priečne črevo; 11 - caput pancreatis; 12 - dvanástnik.

Proces v tvare háku sa odstráni spod horných mezenterických ciev a pretne jeho väzivo.

Pankreatoduodenálna resekcia. Pitva väzu hákovitého procesu.
1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. hepatica communis; 3 - ventriculus; 4 - v. lienalis; 5 - corpus pancreatis; 6 - v. mesenterica superior; 7 - väz hákového procesu; 8 - mezocolon transversum; 9 - priečne črevo; 10 - a. et v. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 11 - caput pancreatis; 12 - dvanástnik.

Potom sa prekročí spoločný žlčovod. Ak je na odstránenie žlče potrebné zaviesť anastomózu medzi žlčníkom a tenkým črevom, potom je proximálny koniec spoločného žlčovodu zviazaný dvoma hodvábnymi ligatúrami a pahýľ je dôkladne peritonizovaný.

Pankreatoduodenálna resekcia. Prechod cez spoločný žlčovod.
1 - lig. hepatoduodenale; 2 - a. hepatica propria; 3 - v. portae; 4 - a. hepatica communis; 5 - v. lienalis; 6 - v. mesenterica superior; 7 - caput pancreatis; 8 - dvanástnik; 9 - ductus choledochus.

Fáza 5. Priesečník dvanástnika a jejuna.

Na konečnú mobilizáciu hlavy pankreasu sa prekonáva stúpajúca časť dvanástnika, ktorá predtým obviazala cievy, ktoré k nemu smerujú. Peň transekovaného čreva je zošitý a peritonizovaný.

Pankreatoduodenálna resekcia. Prechod cez spodnú časť dvanástnika.
1 - lig. hepatoduodenale; 2 - v. portae; 3 - a. hepatica communis; 4 - ventriculus; 5 - v. lienalis; 6 - corpus pancreatis; 7 - v. mesenterica superior; 8 - mezocolon transversum; 9 - priečne črevo; 10 - caput pancreatis; 11 - dvanástnik.

Ak je potrebné úplne odstrániť dvanástnik, prechádza sa začiatočný úsek jejuna. Potom sa spodná časť dvanástnika odstráni spod vyšších mezenterických ciev a jejunálny pahýľ sa následne použije na vytvorenie anastomóz..

Mobilizovaná hlava pankreasu spolu s dvanástnikom sa odstráni a vykoná sa dôkladná hemostáza a peritonizácia lôžka..

Fáza 6. Obnovenie priechodnosti gastrointestinálneho traktu.

Aby sa zabránilo hádzaniu potravinových hmôt do žlče a pankreasu, mala by sa gastrointestinálna anastomóza nachádzať pod uloženými anastomózami so žlčovodom a pahýľom pankreasu..

Gastrointestinálny spoj sa môže aplikovať end-to-end alebo end-to-side. V prvom prípade sa aplikuje ďalšia interintestinálna anastomóza, v druhom sa proximálny koniec čreva pevne zošije alebo sa všije do bočnej strany vývodovej slučky čreva..

Kompletná pankreatoduodenálna resekcia.

V niektorých prípadoch, keď sa zhubné novotvary rozšíria do hlavy, tela a chvosta pankreasu, dôjde k ich vyhubeniu. Táto operácia je v podstate kombináciou dvoch operácií: pankreatoduodenálna resekcia a resekcia tela a chvosta pankreasu..

Rekonštrukčné štádium operácie počas exstirpácie žľazy uľahčuje skutočnosť, že nie je potrebné zaviesť anastomózu medzi pahýľom žľazy a tenkým črevom..

Liečba pahýľa pankreasu.

Najčastejšie sa anastomóza aplikuje medzi pahýľ pankreasu a jejunum. Takáto anastomóza sa môže uskutočňovať z jedného konca na druhý alebo z druhého na druhý. Prvá možnosť sa používa menej často, pretože priemer pňa nie vždy zodpovedá lumen čreva.

Technika anastomózy typu end-to-side

Slučka jejuna prechádza otvorom vytvoreným v mezenterii priečneho hrubého čreva. Pahol žľazy sa mobilizuje na 2 cm a privedie sa k nej črevná slučka. Potom sa črevná stena disekuje podľa priečnej veľkosti žľazy a prvý rad hodvábnych nodálnych stehov sa aplikuje na zadnú stenu pahýľa a seróznu membránu čreva..

Pankreatoduodenálna resekcia. Koncová anastomóza medzi pahýľom žľazy a tenkým črevom. Zašitie čreva na zadnú stenu pňa žľazy.

Pri druhom rade prerušených stehov je zadný okraj pahýlu žľazy zošitý zadným okrajom bočného otvoru čreva.

Pankreatoduodenálna resekcia. Koncová anastomóza medzi pahýľom žľazy a tenkým črevom. Zašitie zadného pera črevného rezu k vnútornému okraju pahýľa žľazy.

Potom sa rovnakým spôsobom, ale v opačnom poradí, na prednú stenu anastomózy aplikujú dva rady prerušených stehov..

Pankreatoduodenálna resekcia. Koncová anastomóza medzi pahýľom žľazy a tenkým črevom. Zašitie predného pera črevného rezu k vonkajšiemu okraju pahýľa žľazy.

Pankreatoduodenálna resekcia. Koncová anastomóza medzi pahýľom žľazy a tenkým črevom. Zašitie prednej steny anastomózy množstvom prerušených serózno-seróznych stehov.

Technika end-to-end anastomózy medzi pahýľom pankreasu a tenkého čreva, ako aj technika šitia pankreatického vývodu do tenkého čreva metódou Whipple

Pankreatoduodenálna resekcia. Metóda end-to-end anastomózy medzi pahýľom žľazy a tenkým črevom.

Pankreatoduodenálna resekcia. Metóda šitia pankreatického vývodu do steny tenkého čreva podľa Whippleho.

Po dokončení spracovania pahýľa pankreasu začnú ukladať anastomózu medzi obyčajným žlčovodom alebo žlčníkom a jejunom. Anastomóza sa aplikuje trochu distálne od anastomózy pankreasu.

Na odstránenie žlče je vhodnejšie vyrobiť choledochojejunostomy. Táto operácia má oproti cholecystojejunostómii množstvo výhod, pretože cholangitída a zúženie anastomózy sú v pooperačnom období menej časté. Okrem toho je vylúčené riziko prieniku na pahýľ spoločného žlčovodu, ku ktorému dochádza pri cholecystojejunostómii..

Zavedenie takejto anastomózy nie je ťažké pri zväčšenom spoločnom žlčovode. Ak je však žlčovod zúžený, potom vznikajú značné technické ťažkosti, v takýchto prípadoch je jednoduchšie vykonať cholecystojejunostomy.

Ukončuje sa operácia.

Pretože technika pankreatoduodenálnej resekcie je veľmi zložitá, bolo navrhnutých veľa rôznych variantov tejto operácie, ktoré sa líšia v metódach anastomózy medzi žlčovými cestami a gastrointestinálnym traktom, ako aj v technike spracovania pankreatického pahýľa..

Metódy pankreatoduodenálnej resekcie (V.N. Shamov):

Do prvej skupiny patria metódy charakterizované zavedením anastomózy medzi žlčníkom a žalúdkom a zošitím pankreatického pahýľa do tenkého čreva..

Druhá skupina kombinuje metódy, pri ktorých sa vytvára anastomóza medzi bežným žlčovodom a tenkým črevom; pahýľ žľazy je všitý do tenkého čreva.

Tretia skupina je charakterizovaná zavedením cholecystojejunostómie s pevným prišitím pahýľa pankreasu alebo jeho exstirpáciou..

Štvrtá skupina je charakterizovaná zavedením anastomózy medzi obyčajným žlčovodom a tenkým črevom s tesným uzavretím pahýľa pankreasu alebo jeho odstránením..

Pre výsledok operácie je dôležité racionálne usporiadanie anastomóz medzi žlčovými cestami, pahýľom pankreasu, žalúdkom a črevami. Najčastejšie je anastomóza najvyššia medzi žlčovými cestami a črevom, o niečo nižšia - anastomóza pankreatického pahýľa s črevom, a ešte nižšia - gastroenteroanastomóza..

Nebezpečenstvá a komplikácie.

Štúdie amerických vedcov ukazujú, že výsledok operácie priamo závisí od skúseností nemocnice a chirurga, ktorý chirurgický zákrok vykonal. Na klinikách, ktoré vykonávajú veľké množstvo týchto zákrokov, je úmrtnosť nižšia ako päť percent. Chirurgická literatúra nazýva tieto čísla: v nemocniciach, ktoré zriedka vykonávajú tento typ chirurgického zákroku, je omnoho vyššia miera komplikácií, úmrtnosť dosahuje 15 - 20%.

Celková miera prežitia adenokarcinómu pankreasu po tejto operácii je asi 20% do piatich rokov. Ak v lymfatických uzlinách nie sú žiadne metastázy, miera prežitia dosahuje 40%. Pacienti s touto diagnózou, ktorí sú liečení chemoterapiou, majú mieru prežitia menej ako 5%.

Po tejto operácii sa odporúča chemoterapia a rádioterapia. Výskum vedcov z univerzity Johna Hopkinsa ukazuje, že liečba cytostatikami a ožarovanie po operácii na adenokarcinóm pankreasu zvyšuje prežitie o 10%.

V procese tejto chirurgickej intervencie sa odstráni hlava pankreasu - časť orgánu. Tkanivo žľazy produkuje inzulín potrebný na reguláciu hladiny cukru v krvi. Resekcia žľazy vedie k zníženiu syntézy inzulínu, existuje riziko vzniku cukrovky.

Skúsenosti ukazujú, že u pacientov s abnormálnymi hladinami glukózy pred chirurgickým zákrokom je vyššia pravdepodobnosť vzniku tohto ochorenia. Pacienti s normálnym obsahom cukru a bez chronickej pankreatitídy majú nízke riziko cukrovky.

Tento typ operácie je zložitá operácia s vysokým rizikom komplikácií, ak má chirurg, ktorý ju vykonáva, obmedzené skúsenosti. Ak má lekár rozsiahle skúsenosti s vykonávaním tejto operácie, je miera komplikácií veľmi nízka..

Potenciálne problémy.

  • Intraabdominálny absces / únik pankreatickej anastomózy. Horúčka, leukocytóza, obštrukcia, brušná distenzia, zvyčajne 4 - 5 dní po operácii. CT vyšetrenie brucha / panvy. Ak sa vytvorí nahromadenie infikovanej tekutiny, aspirácia a perkutánny odtok vedený CT.
  • Fistula pankreasu. Po odstránení nádoru je žľaza spojená s črevom. Pankreas je veľmi mäkký orgán a v niektorých prípadoch sa šev nehojí dobre. Ak k tomu dôjde, vyteká pankreatická šťava. Chirurg typicky umiestni počas operácie drenážny katéter do brucha, aby odstránil prípadné netesnosti. Takmer všetci ľudia, u ktorých sa vyvinie tento vedľajší účinok, odídu sami. Vo veľmi zriedkavých prípadoch je potrebná druhá operácia.
  • Gastroparéza (paralýza žalúdka). V prvých 5-6 dňoch po operácii sa kvapkadlá inštalujú, kým sa neobnoví funkcia čreva. Po obnovení svojich funkcií lekár prevedie pacienta z intravenóznej výživy na pravidelnú stravu..
  • U 25% pacientov sa po operácii pozoruje paralýza žalúdka, tento stav môže trvať 4 až 6 týždňov, kým sa nedokončí proces adaptácie na zmeny, ku ktorým došlo, a orgán začne fungovať normálne. Potenciálne problémy s napájaním. Je pravdepodobné, že bude potrebné enterálne kŕmenie pomocou sondy, ktorú zaviedol chirurg počas operácie v čreve. U väčšiny pacientov sa funkcia žalúdka obnoví štyri až šesť týždňov po operácii.

Potenciálne dlhodobé komplikácie.

  • Malabsorpcia. Pankreas produkuje enzýmy potrebné pre proces trávenia. Ak sa odstráni časť orgánu, syntéza týchto enzýmov sa môže znížiť. Pacienti sa sťažujú na hnačky, keď jedia veľmi tučné jedlá. Dlhodobá liečba liekmi obsahujúcimi enzýmy zvyčajne zmierňuje stav.
  • Zmeny stravy. Po tomto chirurgickom zákroku sa zvyčajne odporúča jesť malé jedlo, občerstviť sa medzi jedlami, čo zabezpečí lepšie vstrebávanie a minimalizuje pocit plnosti v žalúdku..
  • Strata váhy. Pacienti zvyčajne po operácii stratia 5 až 10% svojej telesnej hmotnosti v porovnaní s hmotnosťou pred ochorením. Spravidla sa stav rýchlo vráti do normálu, väčšina pacientov je schopná udržať si normálnu váhu aj po schudnutí..
  • Lokálna recidíva rakoviny pankreasu v posteli pankreasu; metastázy v pečeni, pľúcach a pobrušnici.
  • Vývoj exokrinnej (40%) alebo endokrinnej nedostatočnosti (20%) pankreasu.
  • Pankreatická anastomotická striktúra s opakujúcou sa pankreatitídou alebo bolesťou pankreasu.
  • Obštrukcia tenkého čreva.

Tipy od skúseného chirurga.

  • Posúďte resekovateľnosť pred chirurgickým zákrokom; vzťah medzi nádorom a SMV / SMA je zložitý a zvyčajne ho nemožno presne vyhodnotiť pred transekciou žalúdka a dvanástnika.
  • Nepokúšajte sa tupo izolovať miesto výtoku IDA, pretože intímna disekcia môže viesť k upchatiu pečeňovej artérie. Keď je nádor blízko základne IDA, izolujte pečeňovú artériu zhora a zdola a pretiahnite IDA od jej začiatku; výsledná arteriotómia sa môže uzavrieť polypropylénom 60 s alebo bez vaskulárnej výstelky.
  • Vždy úplne zmobilizujte miesto sútoku VB a VV a vystavte vizuálnu kontrolu VBV, aby sa zabránilo jeho poškodeniu..
  • Pre rekonštrukciu pankreasu a žlčníka vykonajte jejunum zozadu, nie retroperitoneálne (na lôžku resekovaného dvanástnika). Rez v mezenterii priečne k hrubému črevu sa urobí na ľavej strane strednej tepny hrubého čreva.

Literatúra

1. Atlas brušnej chirurgie, zväzok 1. Chirurgia pečene, žlčových ciest, pankreasu a portálneho systému: trans. z angličtiny E. Itala- M.: Zlato. lit. 2006. - 50. roky: bahno.

2. Atlas chirurgie horného gastrointestinálneho traktu, pečene, pankreasu a žlčových ciest / vyd. P. A. Clavien, M. G. Sarra, Y. Fong; za. z angličtiny. - M.: Vydavateľstvo Panfilov; BINOMIÁL. Znalostné laboratórium, 2009. - 80. roky 9. storočia: il.

3. Atlas operácií brušnej steny a brušných orgánov. Ed. Prof. Ostroverkhova, V.N. Voilenko, A.I. Medelyan, V.M. Omelchenko M.: Moskva, 1965 - 400. roky

4. Pankreatoduodenálna resekcia na pohotovosti. Besov V.A., Barinov D.V., Smolkina A.V., Belova S.V., Nozhkin I.Yu., Komarov A.S., Gerasimov N.A. vedecký článok. - Uljanovsk, 2013.

Chirurgia rakoviny pankreasu

Resekcia je operácia, počas ktorej sa odstráni časť orgánu. Najbežnejšou indikáciou takýchto zásahov do pankreasu sú zhubné novotvary. Takéto operácie sú zložité, nesú pomerne vysoké riziká a nemusia sa vykonávať na všetkých klinikách..

V tomto článku si povieme, o aké typy resekcie pankreasu ide, aké komplikácie môžu sprevádzať a aké sú riziká.

Bleskový prieskum onkológa - chirurga Konstantina Jurieviča Ryabova

Trochu o anatómii pankreasu

Pankreas je orgán dlhý asi 15 cm, vyzerá ako hruška. Rozlišujú sa v ňom tri časti: hlava, telo a chvost. Pankreas sa nachádza v hornej časti brucha, za žalúdkom. Nachádza sa retroperitoneálne, to znamená, že je pokrytý pobrušnicou iba na jednej strane. Hlava orgánu je pokrytá dvanástnikom.

Pankreas je tvorený dvoma druhmi tkaniva, z ktorých každý plní svoju vlastnú funkciu:

  • Exokrinné tkanivo produkuje šťavu s enzýmami, ktorá prúdi potrubím do dvanástnika a podieľa sa na trávení.
  • Endokrinné tkanivo sa nachádza v hrúbke orgánu vo forme malých ostrovčekov, produkuje inzulín a niektoré ďalšie hormóny.

Gastropancreatoduodenálna resekcia na rakovinu pankreasu: robiť alebo nie?

Stojí operácia za to? Povedie to k predĺženiu životnosti? Alebo je diagnóza rakoviny pankreasu veta a netreba nič robiť. Aké komplikácie sa vyvinú po operácii? O koľko dlhšia je dĺžka života po operácii pankreasu??

Robiť alebo nerobiť DA / DAG? Prečo takáto otázka existuje u pacientov s rakovinou pankreasu? U nás je bohužiaľ kvalita chirurgickej starostlivosti v tejto konkrétnej kategórii pacientov zlá. Degradácia chirurgických škôl vo väčšine akademických vzdelávacích inštitúcií v našej krajine vedie k vysokej intra- a pooperačnej úmrtnosti, ako aj k neuspokojivým dlhodobým výsledkom operácie. To veľmi často slúži ako základ pre odmietnutie účasti onkológov na radikálnych intervenciách proti rakovine pankreasu. Lekári-spolupracovníci sa pridržiavajú podobných názorov - endokrinológovia, endoskopisti, len chirurgovia. Toto prekrýva rozdiel v zahraničnej a domácej vedeckej tlači, pokiaľ ide o prognózu prežitia pacientov s rakovinou pankreasu po radikálnej operácii..

Prečo? Kritériá diagnostiky, klasifikácia nádorov pankreasu, staging sa líšia v Japonsku, USA a západnej Európe.

Najťažšie údaje pre vnímanie pacientov a ich príbuzných sú výsledky prežívania pacientov s rakovinou pankreasu po radikálnej operácii. V priemere rok po operácii žije podľa rôznych zdrojov 30 až 70% pacientov; priemerná dĺžka života po GPDR je podľa domácich údajov 12 - 15,5 mesiaca; päťročná miera prežitia ani po operáciách v najlepších svetových centrách a kombinovanej liečbe nepresahuje 3,5–15,7%. Preto je pre vás voľba, či chcete operáciu vykonať alebo nie.!

Aký je kľúč k úspešnej prevádzke?

Pretože je potrebné vykonať operáciu pankreatoduodenálnej resekcie na rakovinu pankreasu, potom ako a kde to urobiť?

Po prvé. Normy NCCN definujú, že operácia gastropankreatoduodenálnej resekcie sa musí vykonať ihneď po diagnostikovaní rakoviny pankreasu, a to aj bez histologického alebo cytologického overenia, ale na základe PET-CT a magnetickej rezonancie. Táto požiadavka je spôsobená skutočnosťou, že aj počas laparoskopickej intraoperačnej biopsie pankreasu presahuje miera falošne negatívnych odpovedí 10%. Bohužiaľ sa to ukáže príliš neskoro, po prechode choroby do nefunkčného štádia. Preto považujeme za opodstatnené vykonať operáciu PDR po PET-CT a MRI..

Po druhé. Rakovina pankreasu, vzhľadom na špecifickosť postihnutého orgánu, takmer okamžite ovplyvňuje celé spojivové tkanivo obklopujúce pankreas mikrometastázami, nádorové bunky tvoria mikrometastázy pozdĺž neurovaskulárnych zväzkov pozdĺž lymfatických ciev, v najbližších lymfatických uzlinách, v para-aortálnych lymfatických uzlinách, v zásobníkoch portálnej a slezinnej žily. Mikrometastázy sa tvoria aj pri malých - od 0,4 do 3,5 cm jednotlivých primárnych nádorových ložísk rakoviny prostaty.

Konečné rozhodnutie o množstve PDD sa zároveň prijíma intraoperačne, pri vizuálnom vyšetrení brušných orgánov, s vylúčením vzdialených metastáz a lokálnou prevalenciou procesu. V iných prípadoch sa situácia považuje za neoperovateľnú (neresekovateľnú), pretože sa predpokladá, že infiltrácia retroperitoneálneho tkaniva nádorom, vrátane nervových plexusov a metastatických lézií regionálnych lymfatických uzlín, technicky znemožňuje operáciu. Preto sa počas operácie snažíme za každých okolností vykonať čo najväčšie množstvo resekcie s resekciou regionálnych lymfatických uzlín, ako aj v niektorých prípadoch s vaskulárnou resekciou, ktorá skutočne zvyšuje mieru prežitia našich pacientov..

Podľa našich skúseností je najlepšie päťročné prežitie po rozšírenej GPDR pozorované u malých nádorov hlavy pankreasu (duktálny adenokarcinóm) bez vizuálne identifikovateľnej mezenterickej vaskulárnej invázie, lymfatických uzlín juxta-regionálneho kolektora a vzdialených metastáz počas operácie..

Po tretie. U väčšiny pacientov s rakovinou hlavy pankreasu neboli zistené metastázy do lymfatických uzlín okolo chvosta pankreasu, ako aj metastázy v hile sleziny a tkanive mediastína. Je zaujímavé, že spravidla neexistuje lézia nádoru v distálnom smere pozdĺž pankreatického vývodu..

Preto je dôležité v rámci operácie brať do úvahy povahu lézie. Ideálne je histologický variant nádoru, pretože to je on, kto určuje mieru prežitia pacientov. Štandardné PDD teda v duktálnom adenokarcinóme hlavy pankreasu poskytuje ideálne okamžité výsledky (intra- a pooperačná mortalita 0 - 5%), neuspokojené dlhodobé výsledky (stredná dĺžka života po operácii je 10 - 18 mesiacov, žiadna miera prežitia 5 rokov). Súčasne chirurgický zákrok na cystadenokarcinóm hlavy pankreasu poskytuje 5-ročnú mieru prežitia až 60-78%. Preto nepoužívame klasickú Whippleovu operáciu, navrhnutú na začiatku 20. storočia, ale jej rôzne variácie s čiastočnou konzerváciou niektorých orgánov, ak je to možné..

Po štvrté. Pretože na klinike „Medicine 24/7“ sa vykonáva rozšírená GPDR, najčastejšie resekujeme hlavu a telo pankreasu, pylorický žalúdok spolu s menším omentom a pravou polovicou väčšieho omentu, dvanástnikom, žlčníkom, distálnou časťou spoločného pečeňový vývod a úplne obyčajný žlčovod. Tkanivá odstránené jedným komplexom zahŕňajú susedné spojivové tkanivo, lymfatické cievy a uzliny, nervové plexusy, fasciálno-bunkové obaly všetkých veľkých ciev v oblasti operácie. Okrem toho, ak existuje podozrenie na inváziu nádoru do hornej mezenterickej žily, portálnej žily, sú resekované. Ďalej sa vykonáva skeletonizácia všetkých veľkých tepien a žíl..

Piaty Naše vlastné údaje a údaje japonských a amerických kolegov naznačujú, že skutočná 5-ročná miera prežitia je viac ako 15% a v limite pri neuroendokrinných nádoroch - 85% sa dosahuje pri maximálne rozšírenej GPDR, po ktorej nasleduje dôkladné histologické vyšetrenie celého operačného komplexu, v ktorom nie je alebo odhalili jednotlivé metastázy v lymfatických uzlinách juxta-regionálneho kolektora. Veľký objem operácie však čelí ďalšiemu problému - prenosnosti rozšíreného DAP. Čím širší je objem GPDR, tým vyšší je výskyt komplikácií - pooperačné hnačky, zlyhanie pankreatikojejunostómie. Hnačka, ktorá pretrváva niekoľko mesiacov po operácii, prekvapivo nepriamo naznačuje objem chirurgického zákroku a predpovedá pozitívny dlhodobý výsledok predĺženého DAP..

O šiestej. V Rusku, keďže pri exokrinnom karcinóme prostaty sa najčastejšie pracuje so štandardnými GPDR, väčšina pacientov zomiera v prvom roku po operácii, bez ohľadu na prevalenciu nádorového procesu, iba niekoľko pacientov prežije 3 roky. Je dôležité vedieť, že údaje uvedené vo väčšine rovnomerných vedeckých prác vychádzajú z takzvaných tabuliek života, ktoré takmer štvornásobne nadhodnocujú päťročnú mieru prežitia v porovnaní s priamymi údajmi; my, ktorí máme skúsenosti s monitorovaním stoviek pacientov od roku 1996, používame iba priame pozorovacie údaje. Prevažná väčšina pacientov zároveň zomiera na progresiu rakoviny pankreasu v dôsledku vývoja lokálnych relapsov bez pečeňových metastáz po štandardnej GPDR..

Hlavné typy operácií pre rakovinu pankreasu

V klinickej praxi sa rozlišujú hlavné radikálne operácie pre rakovinu prostaty, medzi ktoré patrí štandardná PDR (Whippleova operácia), gastropankreatoduodenálna resekcia, rozšírená GPDR, pankreatektómia, distálne kombinované resekcie pankreasu, rozšírená celková pankreatoduodenektómia. Všetky tieto operácie sú z technického hľadiska mimoriadne náročné, pretože medzi požiadavky na kvalifikáciu chirurga patrí nielen schopnosť určiť objem resekcie počas operácie, vykonať ju, ale aj vykonať v určitom poradí sériu regeneračných manipulácií - pankreatojejunostómiu, biliodigestívnu anastomózu, gastrojejunostómiu a intestinálnu anastomózu. Preto je v tíme zvyčajne 4 - 5 chirurgov a priemerná doba operácie je približne 6 - 8 hodín.

Operácia biča (pankreatoduodenálna resekcia)

Pankreatoduodenálna resekcia je najbežnejšou operáciou rakoviny pankreasu, ktorá sa vyvíja z exokrinných buniek. Chirurg odstráni hlavu pankreasu (niekedy s telom), časť tenkého čreva, žlčové cesty, žlčník, regionálne lymfatické uzliny a niekedy aj časť žalúdka. Takýto veľký objem intervencie pomáha s maximálnou pravdepodobnosťou odstrániť všetko nádorové tkanivo a znížiť riziko recidívy..

Zvyšné časti čreva a žalúdka sú spojené, pankreas a zvyšok žlčovodu sú zašité do tenkého čreva. Po operácii teda žlč a tráviaca šťava naďalej prúdia do čreva..

Klasicky sa operácia Whipple vykonáva veľkým rezom, ktorý sa tiahne stredom brucha. Na niektorých klinikách ale vybavenie a zručnosti lekárov umožňujú, aby sa zákrok uskutočňoval laparoskopicky.